בדיקות דם לגילוי תסמונת דאון בעוּבּר

בדיקת דם לגילוי תסמונת דאון

רקע על בדיקת דם לגילוי תסמונת דאון

אבחנה של תסמונת דאון אצל עוּבּר דורשת בדיקה פולשנית כגון ניקור מי שפיר או בדיקת סיסי שיליה, שהן בדיקות שיש בהן סיכון להפלה, ולכן אינן מוצעות לכל אישה בהיריון. מאידך, בדיקות דם לגילוי תסמונת דאון בשליש הראשון והשני להיריון הינןבדיקת דם לגילוי תסמונת דאון יעילות ומוכחות לאיתור היריון בסיכון מוגבר להפרעות כרומוזומאליות שכיחות כגון תסמונת דאון.

קביעת גיל ההיריון

ישנה חשיבות לקביעה מדויקת של גיל ההיריון, שכן בדיקת שקיפות העורף צריכה להתבצע בין השבוע ה-10 ו-6 ימים (שבוע 10 מלא) להיריון לבין השבוע ה-13 ו-6 ימים (שבוע 13 מלא) להיריון.

גיל ההיריון ייקבע על פי תאריך הווסת האחרונה.

אם התאריך אינו ידוע, ייקבע גיל ההיריון לפי בדיקת אולטרסאונד.

אם ידוע תאריך הווסת האחרונה, אך מתגלה פער של 10 ימים ויותר בין גיל ההיריון לפיו לבין גיל ההיריון על פי בדיקת האולטרסאונד, יחושב הגיל על פי האולטרסאונד. אם הפער קטן מ-10 ימים, יחושב גיל ההיריון לפי תאריך הווסת האחרונה.

בדיקות סקר

שקיפות העורף -NT-Nuchal Translucency :

מבוצעת בין השבוע ה-10 מלא ל-13 מלא. תוצאה תקינה של הבדיקה היא עד קוטר של 2.9 מ’מ (כולל) לשכבת הנוזל הנמדד. בתוצאה כזו הסיכון לתסמונת דאון ייקבע רק במשולב עם בדיקת דם ביוכימית ולא על בסיס הקוטר בלבד.

סקר שליש ראשון (שקיפות עורפית יחד עם בדיקת דם ביוכימית):

בדיקת הדם לאחר בדיקת שקיפות העורף מבוצעת עד שבוע 13 ו-6 ימים להיריון. נבדקים בה שני חלבונים: PAPP-A ו-free beta hCG.

אומדן מוקדם של הסיכון, כבר בשלב זה, מאפשר להציע שימוש בבדיקה פולשנית לדגימת סיסי השליה כך שבני הזוג יוכלו לקבל החלטה בשלב מוקדם בהיריון. כאשר התוצאה המשוקללת הסופית של שתי הבדיקות היא 1:380 (כלומר, יש סיכוי של 1:380 שהעובר נושא תסמונת דאון), יש שיעור ניבוי וזיהוי נכון של 85% מהעוברים עם תסמונת דאון.

סקר שליש שני (תבחין משולש או מרובע הכולל אינהיבין):

בדיקת דם לגילוי תסמונת דאון מומלצת בהריונות עם עובר יחיד. היא נדרשת לאפשר שקלולה עם הסקר השליש הראשון ואז שיעור הגילוי לתסמונת דאון של הבדיקה המשוקללת של שני הללו הינה 90%-95% (ראה בדיקת האינטגרציה).

הבדיקה מבוצעת בין שבוע 16 לשבוע 20 להיריון. שיעור הגילוי המשוער לתסמונת דאון הוא 65%-70% בתבחין המשולש ו-70%-75% בתבחין המרובע.

בדיקת האינטגרציה 

התוצאה המתקבלת משקלול של תוצאות שתי בדיקות הסקר של השליש הראשון והשליש השני. שיעור הגילוי המשוער הוא 90%-95%.

חישוב הסיכון המשוקלל על פי הבדיקות השונות

הסיכון ידוּוח על פי כלל מרכיבי הבדיקה ולא לפי כל מרכיב בנפרד, אלא אם קוטר ה-NT (שקיפות עורף) הוא 3.0 מ’מ ויותר, ואז הסיכון ידווח רק על פי בדיקת שקיפות העורף.

הפניה לייעוץ גנטי תינתן:

• בכל אחת מהבדיקות, כשהסיכון לתסמונת דאון הוא 1:380 או יותר.
• כשקוטר שקיפות העורף (NT) הוא 3.0 מ’מ ומעלה.
• כשערך ה-PAPP-A הוא  0.15 MOM או פחות.
• כשערך ה- AFP(חלבון עוברי)  גבוה מ- MOM2.0.
• כשערך ה-HCG הוא 3.0 MOM או יותר, או 0.15 MOM או פחות – יש להפנות לבדיקת אולטרסאונד מערכות ולייעוץ גנטי.
• כשערך ה-UE3 (אסטריול) קטן מ-0.15 MOM.
• כשסכום ה-3UE וה-HCG נמוך מ-MOM 0.70.

היריון רב-עוברי

בהיריון רב-עוברי (תאומים או שלישייה), הבדיקה המדויקת יותר מבין בדיקת דם לגילוי תסמונת דאון היא בדיקת שקיפות עורף (מבוצעת בין 10 שבועות מלאים לבין 13 שבועות מלאים). הסקר הביוכימי בשליש שני נועד לבדיקת רמת החלבון העוברי (AFP) רק לשם איתור היריון בסיכון למומים פתוחים (ולא לצורך חישוב הסיכון לתסמונת דאון, אם אכן בוצעה בדיקת שקיפות עורפית).

גם אם נעשה חישוב סיכון לתסמונת דאון לפי סקר ביוכימי (שליש ראשון או שני) – הסיכון המחושב על פי השקיפות העורפית הוא הקובע.

בדיקת DNA עוברי חופשי בדם האם NIFTY (NIPT)

ראה התייחסות מפורטת באתר.

שיעור הגילוי לתסמונות כרומוזומאליות שכיחות בבדיקה זו גבוה מ-99.4%.

כיוון ש בדיקות דם לגילוי תסמונת דאון זו יעילה משמעותית לאיתור הפרעות כרומוזומליות שכיחות (תסמונת דאון, טריזומיה בכרומוזומים  18 ו-13 וליקויים בכרומוזומי המין) לעומת בדיקות הסקר האחרות (שליש ראשון ושליש שני או השילוב ביניהם – אינטגרציה), בדיקה זו מומלצת כיום על ידי איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל כבדיקת הסקר הטובה ביותר לאיתור הנ”ל.

כיצד להתייחס לבדיקות הסקר השונות

1. לנוכח ריבוי האפשרויות, מומלץ לעשות רק אחת מבדיקות הסקר הנ”ל לאיתור הסיכון לתסמונת דאון, שכן ריבוי בדיקות מעלה את שיעור הניבוי הכוזב החיובי מבלי שיעלה משמעותית את שיעור האיתור.
2. מומלץ שנשים שעברו בדיקת סקר שליש ראשון, יבצעו בדיקת אולטרסאונד מערכות שהינה בדיקה רגישה יותר לאיתור מום פתוח בצינור העצבים מאשר בדיקת התבחין המשולש.
3. אם בכל זאת מבוצעת יותר מבדיקת סקר אחת, ההצדקה הרפואית לביצוע בדיקת כרומוזומים בעובר תיקבע על פי שיקול הדעת של היועץ הגנטי. ניתן להתחשב בבדיקה בעלת כושר הניבוי הגבוה  יותר.
4. בדיקות אולטרסאונד אחרות עלולות לגלות סימנים המעלים את הסיכון לשינויים כרומוזומליים, ולכן ממצא מסוג זה מחייב הפניה לייעוץ גנטי לצורך חישוב הסיכון המשוקלל על פי כלל הנתונים.

לסיכום

בייעוץ גנטי שניתן לנשים שעברו אחת מ בדיקת דם לגילוי תסמונת דאון, ונמצא אצלן סיכון משוקלל לתסמונת דאון השווה או גבוה מ-1:380, קיימת הצדקה רפואית לבדיקת כרומוזומים בעובר על ידי בדיקה חודרנית (דגימת סיסי שִליה או דיקור מי שפיר).

כידוע, ניתן לבצע כיום בדיקת מי שפיר לכל אישה שנכנסה להיריון כשהייתה בגיל 35. מאידך וכידוע, גיל האישה הינו מדד עם דיוק קטן לאומדן סיכון ללידת צאצא עם תסמונת דאון, ובהינתן כי גיל האישה מובא בחשבון בשקלול הסיכון לתסמונת דאון בכל בדיקות הסקר הנ”ל, ומאחר שלבדיקות סקר אלו כושר ניבוי גבוה יותר לתסמונת דאון ככל שגיל האישה מבוגר יותר, ההמלצה לביצוע בדיקות חודרניות עדיף שתתבסס על תוצאות בדיקות הסקר בכל גיל, ולא על גיל האשה בלבד.

כאשר הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון נמוך מ-1:380 (על סמך התבחינים), ניתן לשקול להימנע מבדיקה חודרנית בעובר גם כאשר האישה מעל גיל 35, ובמקרה זה בדיקת הדנ”א החופשי ממקור עוברי עדיפה על בדיקות פולשניות.